La entesopatía aquílea (o tendinopatía insercional del Aquiles) afecta a la inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. Produce un dolor que puede limitar mucho la actividad física y que, a menudo, responde peor que otras tendinopatías si no se ajusta bien el tratamiento.
Aquí verás la anatomía del tendón de Aquiles y del nervio sural, cómo reconocer una entesopatía, en qué se diferencia de la tendinopatía del cuerpo del tendón, cómo diseñar un programa de carga eficaz y en qué consiste el abordaje invasivo del nervio sural.
Anatomía del tendón de Aquiles y del nervio sural
El tendón de Aquiles
- Es el tendón más fuerte y grueso del cuerpo.
- Une los gastrocnemios y el sóleo con el calcáneo.
- Está formado principalmente por fibras de colágeno, que le dan resistencia y elasticidad.
Las alteraciones de su patrón fibrilar pueden ser un factor de riesgo de dolor, aunque no son suficientes por sí solas para explicarlo.
El nervio sural
- Es un nervio sensitivo.
- Se forma a partir de ramas del nervio tibial y del nervio peroneo común.
- Desciende por la parte posterior de la pierna, entre las dos cabezas del gastrocnemio, y continúa por el borde lateral del tendón de Aquiles hacia el pie.
- Aporta sensibilidad a la parte posterolateral de la pierna y al borde lateral del pie.
Por su proximidad al tendón, puede ser una fuente de dolor neuropático en algunas personas con entesopatía aquílea.
Cómo reconocer una entesopatía aquílea
Dolor a punta de dedo
El dolor se localiza en la inserción del tendón en el calcáneo. Un gesto muy característico es que el paciente señala con un dedo el punto exacto de dolor.
- En cuadros recientes, esta localización precisa es un indicio de tendinopatía.
- En cuadros crónicos, el dolor tiende a difuminarse y la localización es menos clara.
Síntomas
- Dolor en el talón, sobre todo al empezar a moverse tras un periodo de reposo.
- Rigidez matutina del tendón.
- Dificultad en actividades con mucha demanda sobre el tobillo: correr, saltar, cambios de ritmo y de dirección.
Diagnóstico
Se basa en una evaluación clínica detallada. La ecografía o la resonancia pueden ayudar a confirmar el cuadro y valorar su extensión.
El papel de la carga
Como cualquier tendinopatía, empeora con cambios bruscos de carga, tanto por exceso como por defecto. Preguntar por estos cambios en la entrevista es clave.
Entesopatía o tendinopatía del cuerpo: diferencias
A menudo se usan como sinónimos, pero no lo son. Lo que las diferencia es dónde duele, y eso cambia el tratamiento.
| Característica | Entesopatía (insercional) | Tendinopatía del cuerpo |
|---|---|---|
| Localización del dolor | 2 cm más distales, sobre la inserción en el calcáneo | Entre 2 y 6 cm por encima de la inserción |
| Efecto de la dorsiflexión completa | Comprime el tendón contra el calcáneo | Generalmente bien tolerada |
| Ejercicio excéntrico en escalón | Suele empeorar | Opción habitual |
Por qué evitar el escalón al principio
En la entesopatía, llevar el tobillo a dorsiflexión completa comprime el tendón contra el calcáneo. El protocolo excéntrico clásico, dejando caer el talón por debajo del escalón, aplica justo el estímulo que peor se tolera.
Un estudio piloto de Jonsson y colaboradores (2008) comparó ambos enfoques en entesopatía:
- Con el protocolo en dorsiflexión completa, mejoró el 32 % de los pacientes.
- Con un excéntrico sin bajar del plano del suelo, mejoró el 67 %.
Consecuencia práctica: si el paciente señala la inserción, conviene trabajar desde el suelo hacia arriba y dejar la dorsiflexión completa para más adelante.
Programa de carga para la entesopatía aquílea
En la entesis, la variable clave es el rango de dorsiflexión.
Fase 1: cargar sin comprimir la entesis
- Elevaciones de talón desde el suelo, sin dejar caer el talón por debajo del plano.
- Si la irritabilidad es alta, empezar con isométricos con el tobillo en posición neutra o en ligera flexión plantar, donde la entesis no se comprime.
Criterio para avanzar: ni el dolor ni la rigidez matutina aumentan a las 24 horas de una sesión con carga.
Fase 2: aumentar la carga en rango corto
- Aumentar el peso sin aumentar el rango.
- Encaja aquí la resistencia pesada y lenta (HSR):
- 3 series, 3 días por semana.
- Tempo lento: unos 3 segundos por fase.
- Progresión de 15 a 6 repeticiones máximas a lo largo de 12 semanas.
Criterio para avanzar: tolera carga alta en rango corto y la rigidez matutina se mantiene estable o disminuye.
Fase 3: reintroducir la dorsiflexión y la carga rápida
- Ganar rango de dorsiflexión de forma gradual.
- Introducir carga rápida: saltos, cambios de dirección y vuelta progresiva al gesto que provocaba los síntomas.
Criterio de alta: completa las demandas de su deporte o trabajo sin que reaparezcan los síntomas a las 24 horas.
Resumen del programa
| Fase | Objetivo | Ejercicio tipo | Criterio para avanzar |
|---|---|---|---|
| 1 | Cargar sin comprimir | Isométricos y elevaciones desde el suelo | Sin aumento de dolor ni rigidez a las 24 h |
| 2 | Más carga, rango corto | HSR, 3×15 → 3×6 RM | Tolera carga alta, rigidez estable |
| 3 | Rango completo y velocidad | Dorsiflexión progresiva, saltos, cambios de dirección | Actividad completa sin síntomas a las 24 h |
Abordaje invasivo del nervio sural
Cuándo considerarlo
En pacientes que no responden al tratamiento conservador y presentan síntomas compatibles con dolor neuropático relacionado con el nervio sural.
La técnica: neuromodulación percutánea (PENS)
La neuromodulación percutánea ecoguiada consiste en aplicar una corriente eléctrica a través de una aguja situada cerca del nervio.
Claves de la técnica:
- Localizar los dos vientres de los gastrocnemios: el nervio sural se encuentra en la interfase superficial entre ambos.
- Valorar el tipo de dolor del paciente para elegir el protocolo de estimulación (por ejemplo, orientado a la teoría de la puerta de control o a la liberación de opioides endógenos).
- Realizarla siempre con guía ecográfica para mayor precisión y seguridad.
Consideraciones clínicas
- Selección adecuada de pacientes.
- Técnica precisa, realizada por un profesional formado.
- Seguimiento y programa de ejercicio posterior: la técnica invasiva es un complemento, no un sustituto de la carga.
Prevención
- Fortalecimiento muscular suficiente para las demandas del deporte o el trabajo.
- Control del volumen de entrenamiento y de los cambios de carga.
- Mantener un peso saludable, ya que el exceso de peso aumenta la carga sobre el tendón.
- Actuar pronto ante los primeros síntomas.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre entesopatía y tendinopatía de Aquiles?
La localización: la entesopatía duele en la inserción (2 cm más distales) y la tendinopatía del cuerpo, entre 2 y 6 cm por encima.
¿Puedo hacer excéntricos en un escalón si tengo entesopatía?
Al principio no es recomendable, porque la dorsiflexión completa comprime la inserción. Es mejor trabajar desde el suelo.
¿Cuánto dura la recuperación?
Los programas de carga suelen durar en torno a 12 semanas, porque el tendón se adapta lentamente.
¿Qué papel tiene el nervio sural?
Por su cercanía al tendón, puede contribuir al dolor neuropático en algunos pacientes, que pueden beneficiarse de un abordaje específico.
Ideas clave
- La entesopatía aquílea afecta a la inserción del tendón en el calcáneo y suele doler a punta de dedo.
- Se diferencia de la tendinopatía del cuerpo por la localización del dolor.
- La dorsiflexión completa comprime la inserción, por lo que el excéntrico en escalón no es la mejor opción al inicio.
- El programa de carga progresa de rango corto a rango completo y carga rápida, con criterios a las 24 horas.
- La neuromodulación del nervio sural es un complemento en casos con dolor neuropático que no responden al tratamiento conservador.
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