Dolor neuropático: fisiopatología y tratamiento

El dolor neuropático es uno de los tres grandes tipos de dolor, junto con el nociceptivo y el nociplástico. Suele describirse como quemazón, hormigueo o descargas eléctricas, y tiene un alto riesgo de cronificación, por lo que reconocerlo a tiempo es clave.

Aquí verás qué es el dolor neuropático, por qué se produce, cómo diferenciarlo del dolor nociceptivo y qué herramientas de fisioterapia, especialmente el ejercicio, ayudan a tratarlo.

Qué es el dolor neuropático

El dolor neuropático aparece cuando hay una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, que puede afectar al sistema nervioso central o al periférico.

Puede deberse a:

• Una lesión directa del nervio, como una compresión del nervio cubital.
• Enfermedades metabólicas, como la diabetes.

Neuropatía y dolor neuropático no son lo mismo

• Una neuropatía es una alteración de los nervios periféricos que puede causar pérdida de sensibilidad, debilidad, disminución de reflejos o parestesias. No todas las neuropatías duelen.
• El dolor neuropático puede existir con o sin neuropatía.

Por qué se produce el dolor neuropático

Causas del daño nervioso

• Compresión mecánica, como en el síndrome del túnel carpiano.
• Enfermedades, como la diabetes o el VIH.
• Agresiones externas, como la quimioterapia.

Impulsos ectópicos

Cuando un nervio se daña, se forman zonas de lesión que generan impulsos ectópicos: descargas espontáneas que se producen sin estímulo y que el sistema nervioso central puede interpretar como dolor.

Más canales iónicos

Las neuronas aumentan la expresión de canales iónicos, sobre todo de sodio y purinérgicos. Así se activan con estímulos que normalmente no las activarían, y aumenta la información nociceptiva que llega a la médula.

El papel del sistema inmune

Tras el daño nervioso se activa la microglía en la médula espinal y se liberan citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-6), que aumentan la excitabilidad de las neuronas y favorecen la sensibilización central.

El cuerpo también produce citocinas antiinflamatorias (IL-10, IL-4) que reducen el dolor. Un desequilibrio entre ambas respuestas puede perpetuar el dolor neuropático.

Otros cambios en el sistema nervioso

• Las interneuronas inhibitorias de la médula pueden perder eficacia, reduciendo el control natural del dolor.
• Las fibras Aβ, relacionadas con el tacto, pueden conectarse con circuitos del dolor, haciendo que estímulos no dolorosos se perciban como dolorosos (alodinia).
• Se producen cambios en estructuras superiores, como el tálamo o la corteza sensorial, que potencian la percepción del dolor.

Cómo diferenciar el dolor nociceptivo del neuropático

En la práctica, una persona puede tener varios tipos de dolor a la vez. Lo importante es identificar el predominante.

Rasgos del dolor nociceptivo

• Relación con la actividad: aparece o aumenta con ciertas cargas y se alivia en reposo (salvo cuando hay un componente inflamatorio).
• Localización precisa, relacionada con el tejido lesionado.
• Respuesta predecible a posturas y movimientos.
• Dolor nocturno leve o moderado, que no suele impedir dormir.

Rasgos del dolor neuropático

• Historia compatible con lesión nerviosa: sobreestiramientos, compresiones prolongadas, posiciones mantenidas.
• Patrón dermatómico: sigue la distribución de uno o varios dermatomas (puede ser más difuso en el brazo por el solapamiento de territorios).
• Déficits neurológicos: alteraciones de la sensibilidad (hipoestesia, hiperalgesia, alodinia), pérdida de fuerza o de reflejos.
• Test neurodinámicos positivos: indican mecanosensibilidad del nervio. Un test negativo no descarta dolor neuropático.
• Síntomas sensitivos: quemazón, hormigueo, entumecimiento, descargas eléctricas o pinchazos.

Cuestionario DN4

Es una herramienta rápida de 10 preguntas. Cuatro o más respuestas afirmativas indican probable dolor neuropático, con una sensibilidad del 82,9 % y una especificidad del 89,9 %.

Tratamiento del dolor neuropático desde la fisioterapia

Una buena valoración

El primer paso es una entrevista y una exploración completas que identifiquen los factores que influyen en el dolor.

Atención a los factores psicosociales

El dolor neuropático tiene alto riesgo de cronificación. Es especialmente importante explorar:

• Depresión y ansiedad.
• Estrés emocional.
• Falta de apoyo social.
• Catastrofismo.
• Miedo al movimiento (kinesiofobia).
• Baja autoeficacia.

Dos personas con el mismo diagnóstico pueden necesitar enfoques muy distintos según estos factores.

Terapia manual

Movilización neural

Las técnicas de neurodinámica podrían favorecer la recuperación de los nervios lesionados y reducir la compresión al redistribuir el líquido dentro del nervio, según estudios en modelos animales y en humanos.

Los resultados son contradictorios en algunos estudios, probablemente porque se aplicaron en personas sin mecanosensibilidad neural, donde su efecto es menor.

Masaje

El masaje puede ayudar a reducir el malestar psicológico, el estrés y la ansiedad, lo que se traduce en una menor percepción del dolor.

Ejercicio terapéutico en el dolor neuropático

Los resultados del ejercicio en la literatura son variables, por la diversidad de pacientes y mecanismos estudiados, pero hay evidencia sólida de sus beneficios cuando se aplica bien.

Efectos fisiológicos

• El ejercicio aeróbico y de alta intensidad (HIIT) mejora la circulación, ayuda a eliminar el edema neural y estimula la liberación de sustancias analgésicas.
• Aumenta las citocinas antiinflamatorias, reduce los marcadores proinflamatorios y normaliza la actividad de la microglía.
• Mejora la producción de dopamina, serotonina y GABA, y aumenta los opioides endógenos.
• Aumenta la expresión de proteínas de choque térmico (Hsp72), relacionadas con la reducción de la hiperalgesia y la alodinia.

Efectos psicológicos

• Reduce el catastrofismo, el estrés y la depresión.
• Aumenta el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF), que mejora la función cognitiva y el bienestar.

Cuánto ejercicio

Cómo prescribirlo

• De forma gradual, para que no se convierta en un estrés añadido.
• Evitando que genere dolor excesivo, ya que el sistema nervioso está muy sensibilizado.
• Priorizando la adherencia y la continuidad.

Preguntas frecuentes

¿Cómo sé si mi dolor es neuropático?

Suele dar quemazón, hormigueo o descargas eléctricas, a menudo siguiendo el recorrido de un nervio. El cuestionario DN4 ayuda a orientarlo.

¿El ejercicio puede empeorar el dolor neuropático?

Si es excesivo, sí. Por eso debe prescribirse de forma gradual y sin provocar dolor excesivo.

¿La neurodinámica sirve para todos?

Funciona mejor cuando hay mecanosensibilidad neural, es decir, cuando los test neurodinámicos reproducen los síntomas.

Ideas clave

• El dolor neuropático se debe a una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial.
• Implica impulsos ectópicos, más canales iónicos, inflamación y sensibilización central.
• Se reconoce por síntomas como quemazón, hormigueo y descargas, y puede orientarse con el DN4.
• Los factores psicosociales son clave por el alto riesgo de cronificación.
• La neurodinámica, el masaje y, sobre todo, el ejercicio progresivo forman parte del tratamiento.

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