La ecografía de la cara interna del tobillo permite valorar el nervio tibial, el paquete vasculonervioso y los tendones flexores que pasan por detrás del maléolo interno. Saber explorar esta zona ayuda a detectar alteraciones tanto en los tendones como en el nervio y las estructuras que lo rodean.
Aquí verás, paso a paso, cómo colocar al paciente, qué referencias usar y cómo identificar cada estructura en la ecografía.
Anatomía de la cara interna del tobillo
Por detrás del maléolo interno (maléolo tibial) pasan, de delante hacia atrás:
- Tendón del tibial posterior.
- Tendón del flexor largo de los dedos.
- Arteria y venas tibiales posteriores.
- Nervio tibial.
- Tendón del flexor largo del primer dedo.
Todas estas estructuras discurren por el túnel tarsiano, cubiertas por el retináculo flexor.
Una regla para recordarlo
Muchos profesionales usan reglas mnemotécnicas para recordar el orden: primero los dos tendones delanteros, después el paquete vasculonervioso y, por último, el flexor del dedo gordo.
Posición del paciente
- Decúbito supino (boca arriba).
- Ligera rotación externa de cadera.
- Pie también en ligera rotación externa, para exponer la cara interna del tobillo.
Referencia anatómica principal
La referencia clave es el maléolo tibial (maléolo interno). Desde ahí se van identificando las estructuras de delante hacia atrás.
Paso 1: tendón del tibial posterior
- Coloca la sonda en transversal, justo por detrás del maléolo interno.
- La primera estructura que verás será el tendón del tibial posterior.
Cómo se ve
- Redondeado.
- Con un borde hiperecogénico.
- Con un patrón fibrilar interno en forma de punteado.
Es el tendón más grande de la zona y el más cercano al maléolo.
Paso 2: tendón del flexor largo de los dedos
Justo por detrás del tibial posterior se encuentra el tendón del flexor largo de los dedos.
Detalle importante
A este nivel, el tendón suele estar acompañado de una zona hipoecoica a su alrededor, que corresponde a parte de su vientre muscular, que todavía no se ha separado del todo del tendón. No hay que confundirla con líquido o con una lesión.
Paso 3: el paquete vascular
Desliza la sonda ligeramente hacia atrás hasta encontrar dos o tres estructuras anecoicas (negras) y redondeadas: es el paquete vascular, formado por la arteria y las venas tibiales posteriores.
Cómo diferenciar arteria y venas
- Presiona suavemente con la sonda.
- Las estructuras que se colapsan son las venas.
- La arteria se colapsa con dificultad y puede mostrar pulsación.
- El Doppler también ayuda a diferenciarlas.
Paso 4: el nervio tibial
El nervio tibial se encuentra pegado al paquete vascular, normalmente por detrás.
Cómo se reconoce
- Tiene una arquitectura en «panal de abeja»: fascículos oscuros rodeados de tejido conectivo brillante.
- Esta estructura permite distinguirlo de los vasos y de los tendones.
Seguir su recorrido
Desliza la sonda hacia distal para ver cómo el nervio se divide en:
- Nervio plantar medial.
- Nervio plantar lateral.
- Ramas calcáneas mediales.
Paso 5: tendón del flexor largo del primer dedo
Es la estructura más posterior y se encuentra más profunda, por debajo del paquete vasculonervioso.
Maniobra dinámica
Pide al paciente que mueva el dedo gordo: verás cómo se desliza el tendón y su vientre muscular. Así lo identificarás con seguridad.
Resumen de la exploración
| Paso | Estructura | Cómo identificarla |
|---|---|---|
| 1 | Tibial posterior | Tendón redondeado justo detrás del maléolo |
| 2 | Flexor largo de los dedos | Por detrás del anterior, con parte de vientre muscular |
| 3 | Arteria y venas tibiales | Estructuras anecoicas; las venas se colapsan al presionar |
| 4 | Nervio tibial | Aspecto en «panal de abeja», junto a los vasos |
| 5 | Flexor largo del primer dedo | Más posterior y profundo; se mueve al flexionar el dedo gordo |
Qué alteraciones se pueden detectar
- Tenosinovitis del tibial posterior o de los flexores: líquido alrededor del tendón.
- Tendinopatía o roturas del tibial posterior.
- Engrosamiento del nervio tibial, sugestivo de compresión en el túnel tarsiano.
- Gangliones, varices u otras masas que compriman el nervio.
Relación con otras estructuras del pie
La exploración de esta zona se relaciona con otros problemas frecuentes, como el dolor plantar de origen nervioso (atrapamiento de ramas del nervio tibial) o la disfunción del tibial posterior, que puede llevar a un pie plano adquirido. Conocer bien la anatomía ayuda a orientar el diagnóstico diferencial.
Preguntas frecuentes
¿Qué estructuras pasan por detrás del maléolo interno?
El tibial posterior, el flexor largo de los dedos, la arteria y venas tibiales, el nervio tibial y el flexor largo del primer dedo.
¿Cómo distingo el nervio de los vasos?
Los vasos son anecoicos y las venas se colapsan al presionar; el nervio tiene aspecto de «panal de abeja».
¿Para qué sirve explorar el nervio tibial?
Para detectar compresiones en el túnel tarsiano y otras causas de dolor plantar de origen nervioso.
Ideas clave
- La exploración se realiza en supino, con rotación externa de cadera y pie, usando el maléolo interno como referencia.
- El orden de delante hacia atrás es: tibial posterior, flexor largo de los dedos, vasos, nervio tibial y flexor largo del primer dedo.
- Las venas se colapsan al presionar; la arteria no.
- El nervio tibial se reconoce por su aspecto en «panal de abeja» junto a los vasos.
- La maniobra dinámica del dedo gordo ayuda a identificar el flexor largo del primer dedo.
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