La tendinopatía del tendón de Aquiles produce dolor en la porción media del tendón o en su inserción en el calcáneo. Es frecuente en corredores y deportistas, pero también en personas sedentarias, y su tratamiento se basa en ejercicios de carga progresiva.
Aquí verás la anatomía del tendón, cómo se presenta la tendinopatía, los principales protocolos de ejercicio (con especial atención al protocolo de Alfredson), cómo elegir entre ellos, el pronóstico y la prevención.
Anatomía del tendón de Aquiles
Estructura
El tendón está formado por tenocitos y tenoblastos organizados dentro de una red ordenada de fibras de colágeno, principalmente de tipo I, orientadas a lo largo del tendón. Esto lo convierte en una estructura robusta, capaz de transmitir grandes fuerzas.
Inervación
Está inervado principalmente por el nervio sural.
Paratendón
No tiene una vaina sinovial verdadera. Está rodeado por una capa elástica de tejido conectivo llamada paratendón, que aporta buena parte de su riego sanguíneo.
Una zona con poco riego
La porción media, entre 2 y 6 cm por encima de la inserción, es la zona menos vascularizada. Esto dificulta la reparación tras los microtraumatismos y explica por qué es la zona que más se lesiona.
Función
- Flexión plantar del tobillo.
- Estabilización de la articulación del tobillo durante la marcha.
Bursas
- Bursa retrocalcánea: por delante del tendón, junto a la grasa de Kager.
- Bursa calcánea superficial: entre la inserción del tendón y la piel.
Síntomas de la tendinopatía del Aquiles
- Dolor localizado en la porción media o en la inserción.
- Sensibilidad focal al presionar.
- Engrosamiento localizado del tendón.
- Pérdida de función en actividades con carga.
- Rigidez o dolor matutino en los primeros pasos, o al comienzo del ejercicio, que puede mejorar al continuar la actividad.
- En casos crónicos, el dolor puede ser persistente e incluso aparecer en reposo.
Tratamiento: el ejercicio como pilar
El pilar del tratamiento es la fisioterapia, con el objetivo de restaurar la capacidad del tendón para soportar cargas. Los protocolos varían según la localización (porción media o inserción).
Para la porción media se describen seis programas principales:
- Protocolo de Alfredson.
- Variante de bajo volumen o «según tolerancia» del protocolo de Alfredson.
- Protocolo de Silbernagel.
- Entrenamiento de fuerza concéntrica.
- Entrenamiento de fuerza pesada y lenta (HSR).
- Protocolo de Stanish.
Protocolo de Alfredson
En qué consiste
Es un protocolo de carga excéntrica de 12 semanas. Se trata de bajar lentamente el talón afectado por debajo del borde de un escalón.
Dosis
- 3 series de 15 repeticiones.
- Dos veces al día.
- Con la rodilla extendida (para trabajar más el gemelo) y con la rodilla ligeramente flexionada (para trabajar más el sóleo).
Cómo realizarlo
- De pie en un escalón, con los talones fuera.
- Subir con la ayuda de la pierna sana.
- Bajar lentamente con la pierna afectada hasta que el talón quede por debajo del nivel del escalón.
- Añadir peso (por ejemplo, una mochila) cuando el ejercicio resulte fácil.
Modificación para la tendinopatía insercional
En la tendinopatía de la inserción, el talón no baja por debajo del nivel del escalón: se trabaja solo hasta la posición neutra del tobillo, para evitar comprimir la inserción.
Protocolo de Silbernagel
Es un protocolo excéntrico-concéntrico en cuatro fases:
| Fase | Duración | Contenido |
|---|---|---|
| I | 2 semanas | Elevaciones concéntricas de talones sentado y de pie |
| II | 4 semanas | Elevaciones excéntricas a una y dos piernas desde un escalón |
| III | Hasta la semana 12 | Añadir pesas y ejercicios pliométricos |
| IV | Si es necesario | Elevaciones rápidas de talones con rebote |
Protocolo de fuerza pesada y lenta (HSR)
Descrito por Beyer y colaboradores:
- Elevaciones lentas de talones en máquina de gemelos, prensa de piernas sentado o en un escalón.
- 3 segundos para la fase de subida y 3 segundos para la de bajada.
- Repeticiones y series progresivas.
- Tres veces por semana durante 12 semanas.
Protocolo de Stanish
| Fase | Contenido |
|---|---|
| 1 | 3 series de 30 segundos de estiramiento de gemelo y sóleo, con 1 minuto de descanso |
| 2 | 3 series de 10 repeticiones de ejercicio excéntrico, una vez al día, todos los días, durante 6 semanas |
| 3 | 3 series de 30 segundos de estiramiento de gemelo y sóleo |
| 4 | Masaje con hielo de 10-15 minutos tras el ejercicio |
Duración total: 12 semanas.
¿Qué protocolo elegir?
- El protocolo de Alfredson es el más utilizado y muestra buenas mejoras en las medidas funcionales.
- El HSR es una alternativa eficaz que requiere menos sesiones semanales.
- En la tendinopatía insercional, se utiliza el Alfredson modificado, cargando solo hasta la posición neutra para evitar el pinzamiento posterior del tobillo.
- La elección debe adaptarse a la persona, su tolerancia y sus preferencias.
No olvidar la educación
Una parte esencial del tratamiento es explicar que cierta molestia durante los ejercicios de carga es aceptable y forma parte de la progresión, tanto en la tendinopatía de la porción media como en la insercional.
Complementos al tratamiento
- Trabajar las alteraciones biomecánicas de toda la cadena.
- Incorporar estiramientos de gemelo y sóleo cuando sea útil.
- La terapia manual y las técnicas invasivas pueden usarse como complementos para modular los síntomas, aunque la evidencia sobre su eficacia es limitada y contradictoria.
Pronóstico
- La vuelta a la actividad debe ser gradual y progresiva, tras completar una rehabilitación sin dolor con ejercicios de impacto y gestos específicos del deporte.
- Entre el 80 % y el 90 % de las personas con tendinopatía de la porción media vuelven a sus actividades con pocos o ningún síntoma al cabo de un año.
- El entrenamiento excéntrico puede ser menos eficaz en personas sedentarias.
- Conviene fijar objetivos realistas, ya que la recuperación puede ser lenta.
Prevención
- Fortalecer toda la cadena posterior, no solo los gemelos y el sóleo.
- Optimizar la movilidad del tobillo y de la articulación subastragalina.
- Evitar fluoroquinolonas y otros medicamentos asociados a tendinopatías, especialmente en deportistas con mucha carga de impacto, siempre en consulta con el médico.
- El entrenamiento del equilibrio se ha propuesto como estrategia preventiva en algunos deportes.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto dura el protocolo de Alfredson?
12 semanas, con 3 series de 15 repeticiones dos veces al día.
¿Es normal que duela un poco al hacer los ejercicios?
Sí. Una molestia tolerable durante la carga es aceptable y forma parte de la progresión.
¿Qué pasa si el dolor está en la inserción?
Se usa el Alfredson modificado, sin bajar el talón por debajo del nivel del escalón.
Ideas clave
- La tendinopatía del Aquiles afecta sobre todo a la porción media, la zona menos vascularizada, o a la inserción.
- El ejercicio de carga progresiva es el pilar del tratamiento.
- El protocolo de Alfredson (3 x 15, dos veces al día, 12 semanas) es el más utilizado.
- En la tendinopatía insercional, el talón no baja por debajo del escalón.
- Entre el 80 % y el 90 % vuelve a su actividad con pocos síntomas al año.
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