Ecografía del tibial anterior: retináculos y extensores

La cara anterior del tobillo es una zona donde se concentran varios tendones, el paquete vasculonervioso anterior y los retináculos que los mantienen en su sitio. La ecografía permite explorarla de forma rápida, dinámica y sin radiación.

Aquí verás cómo colocar al paciente, qué estructuras se identifican, cómo reconocer el tibial anterior, los extensores y los retináculos, y qué alteraciones pueden encontrarse.

Anatomía de la cara anterior del tobillo

De medial a lateral, en la cara anterior del tobillo se encuentran:

1. Tendón del tibial anterior: el más medial y el más grueso.
2. Tendón del extensor largo del dedo gordo (EHL).
3. Paquete vasculonervioso anterior: arteria y venas tibiales anteriores, que continúan como arteria dorsal del pie, y el nervio peroneo profundo.
4. Tendones del extensor largo de los dedos (EDL).
5. Tercer peroneo (cuando está presente), junto al extensor largo de los dedos.

Los retináculos extensores

Los tendones están sujetos por dos bandas de tejido fibroso:

• Retináculo extensor superior: por encima de los maléolos, une la tibia y el peroné. Es el más superficial de las estructuras que se observan en la zona.
• Retináculo extensor inferior: en el dorso del pie, con forma de «Y» o «X».

Su función es evitar que los tendones se separen del hueso durante el movimiento, como si fueran poleas.

Posición del paciente

• Paciente en decúbito supino.
• Rodilla flexionada y pie apoyado en la camilla.

Esta posición deja el tobillo en ligera flexión plantar, relaja la zona y permite colocar la sonda con comodidad.

Elección de la sonda

• Sonda lineal de alta frecuencia, porque las estructuras son superficiales.
• Abundante gel para adaptarse a las irregularidades óseas de la zona.

Exploración paso a paso

1. Corte transversal en la cara anterior del tobillo

Se coloca la sonda en transversal, por encima de la articulación del tobillo.

En este corte se identifica:

• El tibial anterior, de forma ovalada, en la parte medial y muy superficial.
• El extensor largo del dedo gordo, lateral al tibial anterior.
• El paquete vascular anterior, que se reconoce por las estructuras anecoicas (negras) de la arteria y las venas. Con el Doppler se confirma el flujo.
• El nervio peroneo profundo, junto a la arteria, con aspecto fascicular (en «panal de abejas»).
• Los extensores largos de los dedos, más laterales.

2. Valoración del tibial anterior

El tendón del tibial anterior debe verse:

• Hiperecoico (blanco).
• Con patrón fibrilar cuando se explora en longitudinal.
• De grosor homogéneo.

Se sigue en transversal desde su unión músculo-tendinosa hasta su inserción en el primer cuneiforme y la base del primer metatarsiano, y después se explora en longitudinal.

3. La vaina de los extensores

Los tendones están rodeados por una vaina sinovial. En condiciones normales apenas se ve. Si hay líquido alrededor del tendón (imagen anecoica que lo rodea), puede indicar una tenosinovitis.

4. Los retináculos

• El retináculo extensor superior se ve como una banda fina e hiperecoica que pasa por encima de los tendones, siendo la estructura más superficial.
• El retináculo extensor inferior se explora más distal, en el dorso del pie.

Conviene valorar su grosor, su continuidad y si hay engrosamientos o roturas.

5. Exploración dinámica

Pedir al paciente que mueva el tobillo en flexión dorsal y flexión plantar, o que mueva los dedos, permite:

• Ver el deslizamiento de los tendones.
• Detectar subluxaciones de los tendones.
• Comprobar si el retináculo los mantiene en su sitio.

Resumen de estructuras

Alteraciones que pueden encontrarse

Tendinopatía del tibial anterior

• Engrosamiento del tendón.
• Zonas hipoecoicas (más oscuras).
• Pérdida del patrón fibrilar.
• Aumento de la vascularización con Doppler.

Es más frecuente en personas de mediana o avanzada edad y suele localizarse cerca de la inserción.

Rotura del tibial anterior

• Discontinuidad de las fibras.
• Retracción del tendón.
• A veces, un bulto palpable en la cara anterior del tobillo.

Puede pasar desapercibida porque los extensores de los dedos compensan parte de la flexión dorsal.

Tenosinovitis

• Líquido dentro de la vaina.
• Engrosamiento de la sinovial.
• Puede relacionarse con sobrecarga, roce del calzado o enfermedades inflamatorias.

Alteraciones del retináculo

• Engrosamiento por roce o compresión.
• Rotura, que puede permitir la subluxación de los tendones.

Compresión del nervio peroneo profundo

El nervio peroneo profundo puede comprimirse bajo el retináculo extensor inferior, lo que se conoce como síndrome del túnel tarsiano anterior. Produce dolor y alteraciones sensitivas en el dorso del pie, sobre todo entre el primer y segundo dedo.

Consejos prácticos

• Comparar siempre con el lado contralateral.
• Cuidar la anisotropía: si el tendón se ve oscuro, inclinar la sonda para que el haz quede perpendicular a las fibras antes de interpretar una lesión.
• No presionar en exceso para no colapsar las venas ni alterar la imagen.
• Usar el Doppler para diferenciar vasos de otras estructuras.

Preguntas frecuentes

¿Qué tendón es el más medial en la cara anterior del tobillo?

El tibial anterior, que además es el más grueso de la zona.

¿Dónde está el nervio peroneo profundo?

Junto a la arteria tibial anterior / dorsal del pie, entre los tendones del extensor largo del dedo gordo y del extensor largo de los dedos.

¿Para qué sirven los retináculos?

Mantienen los tendones pegados al hueso durante el movimiento, evitando que se separen como la cuerda de un arco.

Ideas clave

• El paciente se coloca en supino, con la rodilla flexionada y el pie apoyado.
• El tibial anterior es el tendón más medial, ovalado y superficial.
• El paquete vasculonervioso anterior incluye la arteria dorsal del pie y el nervio peroneo profundo.
• El retináculo extensor superior es la estructura más superficial de la zona.
• La ecografía permite detectar tendinopatías, roturas, tenosinovitis y alteraciones del retináculo.

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