Ecografía de tobillo: cómo diagnosticar esguinces

La ecografía es una herramienta muy valiosa en fisioterapia para valorar el tobillo tras una torcedura. Permite ver los ligamentos en tiempo real, detectar líquido en la articulación y ofrecer al paciente un feedback visual que mejora la comprensión de su lesión y el seguimiento de la recuperación.

Aquí verás la anatomía ligamentosa del tobillo, qué lesiones hay que diferenciar de un esguince, cómo se exploran el LPAA y el LPC con ecografía y qué hallazgos indican lesión.

Anatomía del tobillo

El tobillo está formado por tres articulaciones principales:

• Tibioastragalina (talocrural).
• Subastragalina.
• Sindesmosis tibioperonea distal.

Ligamentos laterales

Un esguince lateral se produce cuando se lesionan los ligamentos de la parte externa:

• Ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA).
• Ligamento peroneocalcáneo (LPC).
• Ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP).

El LPAA es el más vulnerable: se afecta en aproximadamente el 70 % de los casos, seguido del LPC y, en menor medida, del LPAP.

Diagnóstico diferencial del esguince de tobillo

Antes de valorar los ligamentos, hay que descartar otras lesiones. El mecanismo de lesión aporta muchas pistas.

Fracturas

Se sospechan si hay dolor en la zona de los maléolos o del mediopié con sensibilidad ósea en puntos concretos (maléolos, base del quinto metatarsiano, navicular) o incapacidad para dar cuatro pasos. Las reglas de Ottawa ayudan a decidir si hace falta radiografía.

Esguince alto de tobillo (sindesmosis)

Producido por rotación externa del pie o flexión dorsal extrema. Da dolor e hinchazón que ascienden por encima del tobillo. Se valora con test como la compresión, la rotación externa y la flexión dorsal, aunque en fase aguda es difícil de detectar.

Síndrome del cuboides

Se asocia a una inversión excesiva en flexión plantar, con dolor e hinchazón en la zona dorsolateral del pie. Se puede identificar con la prueba de aducción mediotarsiana.

Esguince medial

Se produce por mecanismos de pronación-abducción o rotación externa, con dolor en la cara interna. Se evalúa con la prueba de eversión y el test de Kleiger.

Lesiones osteocondrales

Lesiones del cartílago articular tras un traumatismo. Hay que sospecharlas si persisten dolor, inestabilidad, crepitación o bloqueos más de 4-6 semanas tras un tratamiento conservador. Requieren resonancia magnética.

Resumen del diagnóstico diferencial

Ecografía del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)

Referencias anatómicas

• Maléolo externo (peroné).
• Cuello del astrágalo.

Posición

• Pie en ligera inversión para tensar el ligamento.
• Corte longitudinal entre ambas referencias.

Imagen normal

• El LPAA aparece como una estructura laminar que va desde la cortical del peroné hasta la cortical del astrágalo.
• Por debajo se encuentra un receso graso, donde en caso de lesión puede verse líquido articular.

Valoración dinámica

Lo ideal es realizar maniobras dinámicas hacia la inversión para observar el comportamiento del ligamento y la integridad de sus anclajes.

Ecografía del ligamento peroneocalcáneo (LPC)

Características

• Forma una base para los tendones peroneos, que pasan justo por encima.
• Es un ligamento estabilizador, más grueso que el LPAA.

Cómo explorarlo

1. Realizar un corte transversal a la altura de los tendones peroneos.
2. Identificar los tendones peroneos, que son más fáciles de localizar.
3. Justo por debajo, se verá el LPC como una estructura laminar hiperecogénica.

Valoración dinámica

Igual que con el LPAA, las maniobras dinámicas permiten valorar mejor su estructura y tensión.

Hallazgos ecográficos en un esguince

Ante cualquier lesión ligamentosa del tobillo se repite un patrón:

• Líquido en el receso graso articular.
• Pérdida parcial del patrón fibrilar del ligamento.
• Zona anecoica (negra) alrededor de la lesión.

En una lesión del LPAA, el ligamento pierde su trayecto continuo entre peroné y astrágalo, y se observa una zona de discontinuidad en sus fibras.

Cómo relacionarlo con la gravedad

• Lesión leve: ligamento engrosado o hipoecoico, con fibras continuas.
• Lesión parcial: pérdida de parte del patrón fibrilar.
• Lesión completa: discontinuidad total del ligamento.

Siempre hay que relacionar los hallazgos con la exploración clínica.

Ventajas de la ecografía en el esguince de tobillo

• Valoración inmediata en consulta.
• Dinámica: se ve el ligamento en movimiento.
• Detecta líquido articular y lesiones asociadas.
• Mejora la comprensión del paciente sobre su lesión.
• Permite seguir la evolución a lo largo de la rehabilitación.

Preguntas frecuentes

¿Se ve un esguince en ecografía?

Sí. La ecografía permite ver el estado del LPAA y del LPC, el líquido en la articulación y la pérdida de fibras.

¿La ecografía sustituye a la radiografía?

No. Si se cumplen las reglas de Ottawa, la radiografía es necesaria para descartar fracturas.

¿Qué ligamento se lesiona más?

El LPAA, en torno al 70 % de los esguinces laterales.

Ideas clave

• El LPAA es el ligamento más afectado en los esguinces laterales.
• Antes de valorar ligamentos hay que descartar fracturas, esguince alto, síndrome del cuboides, esguince medial y lesiones osteocondrales.
• El LPAA se explora con el pie en ligera inversión, entre el maléolo externo y el cuello del astrágalo.
• El LPC se localiza debajo de los tendones peroneos en un corte transversal.
• Los signos de lesión son líquido en el receso, pérdida del patrón fibrilar y zona anecoica alrededor.

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