Algunas personas, tras pasar por el quirófano, siguen con dolor durante meses. Puede ocurrir porque la cirugía no resolvió el dolor que la motivó (frecuente tras una prótesis de rodilla) o porque la propia operación provocó un daño (frecuente tras mastectomías o toracotomías).
Aquí verás qué es el dolor crónico postoperatorio, por qué unas personas lo desarrollan y otras no, en qué casos puede ayudar la PENS y un caso clínico de aplicación sobre el nervio femoral.
Qué es el dolor crónico postoperatorio
Es el dolor que persiste más de 3 meses después de una cirugía, cuando los tejidos ya deberían haberse recuperado.
Dos situaciones principales
- La causa del dolor que llevó a operarse no se ha resuelto con la cirugía.
- La cirugía ha provocado daños, como una lesión de un nervio, inflamación residual o fibrosis, que mantienen el dolor.
Por qué unas personas siguen con dolor y otras no
Daño en los tejidos
Toda cirugía produce un daño que genera dolor agudo. Cuando el tejido se repara, el dolor debería desaparecer. Pero algunas complicaciones favorecen la cronificación:
- Fibrosis.
- Daño en nervios periféricos.
- Cicatrización anómala.
Sensibilización del sistema nervioso
Aunque la cirugía sea técnicamente un éxito, puede generar:
- Sensibilización periférica: la inflamación residual mantiene activas las fibras nerviosas, que envían señales de dolor de forma continua.
- Sensibilización central: la médula y el cerebro empiezan a interpretar estímulos normales, como un roce o un movimiento, como dolorosos.
Un sistema de inhibición del dolor alterado
Algunas personas tienen alterado su sistema natural para «apagar» el dolor, conocido como modulación condicionada del dolor. Se ha observado que quienes tienen esta modulación deficiente antes de operarse tienen más riesgo de desarrollar dolor crónico postoperatorio, aunque la cirugía corrija el problema inicial.
Factores psicológicos
La cirugía también es un estrés psicológico. Ante él:
- Algunas personas desarrollan expectativas negativas: catastrofismo, sensación de indefensión y desesperanza.
- Otras muestran expectativas positivas de afrontamiento.
Las expectativas negativas potencian la respuesta al estrés, aumentan la inflamación y favorecen la sensibilización central. Las positivas ayudan a modular el dolor. Por eso es importante valorar también cómo afronta la persona su situación.
Mecanismos del dolor crónico postoperatorio
Para quienes quieren profundizar:
- Sensibilización periférica prolongada: sustancias como el ATP, la bradicinina o la IL-1β mantienen los nociceptores activos con umbrales más bajos.
- Potenciación a largo plazo en la médula: las señales de dolor repetidas activan receptores NMDA y amplían la zona dolorosa.
- Inflamación del nervio: incluso sin sección, el nervio puede inflamarse y generar descargas anómalas.
- Neuroinflamación persistente: la microglía y células inmunes liberan sustancias que mantienen la excitabilidad y reducen la eficacia de los opioides.
- Cambios epigenéticos: cirugías dolorosas pueden inducir cambios en genes relacionados con el dolor que, si no se revierten pronto, mantienen el sistema sensibilizado.
Cómo ayuda la PENS
- Alta frecuencia (control de la puerta): la estimulación sensitiva inhibe las señales dolorosas en la médula.
- Baja frecuencia (2-10 Hz): activa las vías inhibitorias descendentes y la liberación de opioides endógenos.
- Reducción de la actividad anómala de los nervios, muy útil en el dolor neuropático.
En qué tipos de dolor postoperatorio puede ayudar la PENS
Ordenados de más a menos evidencia:
- Dolor tras prótesis de rodilla: es el grupo que más se beneficia, sobre todo cuando hay un componente neuropático o mixto que frena la rehabilitación. La estimulación del nervio femoral o safeno abre una ventana analgésica para reactivar el ejercicio.
- Dolor tras cirugía de columna lumbar: la PENS sobre los ramos mediales puede funcionar bien en algunos pacientes.
- Dolor de miembro fantasma tras amputación: la estimulación de los nervios del muñón puede ser un paso previo a otras intervenciones.
- Cirugías de cadera y hombro con dolor mecánico-neuropático limitante: se pueden estimular nervios como el femoral, el safeno o el supraescapular.
- Dolor tras toracotomía o mastectomía: la PENS sobre nervios intercostales o pectorales puede calmar la cicatriz hiperreactiva.
- Atrapamiento del nervio cutáneo abdominal y cicatrices abdominales dolorosas: con evidencia aún emergente pero prometedora.
Cómo elegir el protocolo de PENS
Primero, valorar la alodinia
Si la persona tiene alodinia (dolor ante estímulos que no deberían doler), hay que tratarla primero antes de aplicar técnicas invasivas.
Después, valorar el sistema inhibitorio
| Situación | Protocolo |
|---|---|
| Sistema inhibitorio comprometido | Alta frecuencia (80-100 Hz) |
| Sistema inhibitorio normal, se busca potenciar vías opioides | Baja frecuencia (2-10 Hz) |
Caso clínico: inhibición artrogénica del cuádriceps
El paciente
- 29 años.
- 5 meses después de una reconstrucción del ligamento cruzado anterior con plastia de isquiotibiales.
- Seguía la rehabilitación pero no conseguía avanzar.
- Tensión y sensibilidad constantes en la parte anterior de la rodilla, sobre todo al hacer ejercicios funcionales o subir escaleras.
La exploración
- Pérdida de volumen del cuádriceps respecto a la otra pierna.
- Dificultad para activar voluntariamente el músculo.
- Dolor de 5/10 en la extensión máxima y 3/10 constante en el día a día.
Sospecha
Una combinación de inhibición artrogénica del cuádriceps y dolor crónico postoperatorio.
La inhibición artrogénica es un bloqueo parcial de la activación del músculo por reflejos tras una cirugía o lesión articular. El cerebro interpreta la articulación como «no segura» y limita la contracción como protección. La inflamación residual y la posible fibrosis pueden mantener el círculo dolor-inhibición.
La intervención
- PENS sobre el nervio femoral, tras evaluación ecográfica.
- Paciente boca arriba con ligera rotación externa de cadera.
- Sonda en corte transversal.
- Entrada de la aguja de lateral a medial para evitar el paquete vascular.
Elección del protocolo
Un protocolo de baja frecuencia requiere al menos 24 horas sin ejercicio. Como en este paciente el trabajo activo es esencial, se eligió un protocolo de alta frecuencia para poder hacer ejercicio en la misma sesión.
La clave
Aprovechar la ventana analgésica para iniciar cuanto antes ejercicios de fuerza y función, de modo que el paciente no solo tenga menos dolor, sino que recupere la calidad de movimiento.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo se considera crónico el dolor tras una operación?
Cuando dura más de 3 meses después de la cirugía.
¿Por qué me sigue doliendo si la operación salió bien?
Puede deberse a sensibilización del sistema nervioso, a un sistema de inhibición del dolor alterado, a factores psicológicos o a complicaciones como fibrosis o daño nervioso.
¿La PENS sirve después de una prótesis de rodilla?
Es uno de los casos con más evidencia, sobre todo cuando el dolor frena la rehabilitación.
Ideas clave
- El dolor crónico postoperatorio dura más de 3 meses tras la cirugía.
- Influyen el daño tisular, la sensibilización, el sistema de inhibición del dolor y los factores psicológicos.
- La PENS tiene más evidencia tras prótesis de rodilla y cirugía lumbar.
- Hay que tratar la alodinia antes y elegir alta o baja frecuencia según el sistema inhibitorio.
- En la inhibición artrogénica, la PENS sobre el femoral con alta frecuencia permite ejercitarse en la misma sesión.
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