Neuropatías de miembro inferior: exploración ecográfica

Las neuropatías del miembro inferior pueden ser difíciles de manejar, porque sus síntomas se solapan y a menudo se confunden con problemas musculares o articulares. Saber qué rama nerviosa está afectada permite que el tratamiento sea mucho más específico.

Aquí verás un repaso de las ramas del nervio ciático, sus puntos de compresión más habituales, cómo se ve un nervio sano y uno patológico en ecografía y una maniobra dinámica útil para detectar conflictos con osteofitos.

El nervio ciático y sus ramas

Origen y recorrido

El nervio ciático nace de las raíces L4 a S3. Atraviesa el espacio glúteo profundo y desciende por la parte posterior del muslo, donde da inervación motora a:

• Bíceps femoral.
• Semitendinoso.
• Semimembranoso.
• Porción isquiotibial del aductor mayor.

División en la fosa poplítea

En el hueco poplíteo se divide en:

• Nervio tibial.
• Nervio peroneo común.

Ambos dan inervación motora y sensitiva a la pierna y al pie.

Nervio sural

Se forma por la unión de una rama del nervio tibial y otra del nervio peroneo común.

División del peroneo común

Por debajo del cuello del peroné, el nervio peroneo común se divide en:

• Nervio peroneo superficial.
• Nervio peroneo profundo.

Nervio sano y nervio patológico en ecografía

Nervio sano

• Corte transversal: aspecto en «panal de abeja», con fascículos hipoecoicos rodeados de tejido conectivo hiperecoico (epineuro).
• Corte longitudinal: patrón fascicular con líneas oscuras (fascículos) y claras (tejido conectivo).

Truco para localizarlo

Los nervios suelen discurrir junto a vasos sanguíneos. Localizar la arteria o la vena es una forma sencilla de encontrar el nervio.

Nervio patológico

Dos signos principales:

1. Aumento del área de sección transversal.
2. Pérdida de ecogenicidad: el nervio se vuelve más hipoecoico.

En los puntos de compresión también puede verse un aplanamiento del nervio con pérdida del patrón fascicular.

Nervio peroneo común

Funciones de sus ramas

Peroneo superficial:

• Inerva el peroneo largo y corto.
• Da sensibilidad a los dos tercios distales de la cara lateral de la pierna y al dorso del pie.

Peroneo profundo:

• Principalmente motor: inerva el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del primer dedo, el extensor corto de los dedos y el tercer peroneo (inconstante).
• Da sensibilidad al espacio entre el primer y el segundo dedo.

Causas de compresión del peroneo común

• Arco fibroso del peroneo largo engrosado.
• Presión mantenida: cruzar las piernas, dormir de lado con la rodilla flexionada, posiciones durante una cirugía.
• Inmovilizaciones con férulas, escayolas o vendajes que comprimen el cuello del peroné.
• Compresiones externas: gangliones, hematomas o masas.
• Estiramiento excesivo en posiciones mantenidas en cuclillas.

Síntomas

• Hormigueo o dolor neuropático en la cara lateral de la pierna, el dorso del pie y los cuatro primeros dedos.
• Debilidad del tibial anterior, los peroneos y los extensores, que puede provocar un pie caído.

Hallazgo ecográfico

Aplanamiento del nervio en el punto de compresión, a menudo por detrás de la cabeza del peroné, con pérdida del patrón fascicular.

Nervio peroneo profundo

Punto de compresión típico

En la región anterior del tobillo, bajo el retináculo extensor. Allí da:

• Una rama sensitiva medial para el primer espacio intermetatarsiano.
• Una rama motora lateral para el extensor corto de los dedos.

Causas

• Compresión en el borde del retináculo extensor, donde el tendón del extensor largo del primer dedo pasa sobre el nervio.
• Osteofitos en las articulaciones del mediopié.
• Calzado que aprieta, como botas de esquí o zapatillas muy ajustadas.

Síntomas

• Alteraciones de la sensibilidad en la cara dorsomedial del pie y el primer espacio.
• Afectación del extensor corto de los dedos.

Cómo localizarlo en ecografía

Referencias: la arteria tibial anterior y los tendones extensores. Si hay atrapamiento, el nervio aparece engrosado e hipoecoico, con pérdida del patrón fascicular.

Maniobra dinámica: tinel ecográfico ante un osteofito

Cuando se sospecha que un osteofito comprime el nervio peroneo profundo:

1. Posición: paciente boca arriba, con el pie libre.
2. Sonda sobre la zona del osteofito, valorando el nervio y las estructuras cercanas.
3. Maniobra: pedir una flexión plantar forzada para reducir el espacio y favorecer el contacto entre nervio y osteofito.
4. Provocación: durante la flexión plantar, presionar con la sonda sobre el punto de conflicto.

Si se reproducen los síntomas habituales (dolor, hormigueo o irradiación), se habla de un Tinel ecográfico positivo. Junto con hallazgos como un nervio engrosado o una exostosis, refuerza el diagnóstico de conflicto óseo.

Nervio tibial

Funciones

• Sensibilidad: parte posterolateral de la pierna y, a través de los nervios plantares, la planta del pie.
• Motora: compartimento posterior de la pierna y la mayoría de los músculos intrínsecos del pie.

Síntomas de neuropatía tibial

• Quemazón o ardor, que puede empeorar al cargar peso.
• Debilidad en la flexión plantar y la inversión.
• Reflejo aquíleo disminuido o ausente.
• Hormigueo y entumecimiento en la planta.

Puntos de compresión

Por su posición profunda, se comprime menos que el peroneo. Los lugares típicos son:

• Hueco poplíteo: por un quiste de Baker o hemorragias.
• Túnel tarsiano: por quistes, fibrosis del retináculo o alteraciones del pie.

La ecografía permite identificar elementos que comprimen el nervio y valorar el túnel tarsiano.

Nervio sural

Características

• Nervio puramente sensitivo.
• Desciende entre las cabezas de los gemelos y se hace superficial en la parte distal de la pierna.
• En el tobillo discurre por fuera del tendón de Aquiles, junto a la vena safena menor.
• Da sensibilidad a la cara lateral del tobillo y del pie hasta el quinto metatarsiano.

Causas de neuropatía sural

• Contusión directa, por su posición superficial.
• Fracturas de peroné, astrágalo, calcáneo o base del quinto metatarsiano.
• Esguinces: el sobreestiramiento puede dañarlo y explicar dolor residual en esguinces con el ligamento ya cicatrizado.
• Tendinopatías del Aquiles, por su relación estrecha con el tendón.

Síntomas

Hormigueo en la parte lateral del tobillo y del pie que aumenta con la inversión y la flexión plantar, posiciones que estiran el nervio.

Cómo seguirlo en ecografía

Se localiza junto a la vena safena menor, primero sobre la aponeurosis de los gemelos y después en el borde lateral del tendón de Aquiles.

Resumen de nervios y puntos de compresión

Nervio	Punto de compresión típico	Síntoma clave
Peroneo común	Cuello del peroné	Pie caído, hormigueo lateral
Peroneo profundo	Retináculo extensor del tobillo	Alteración del primer espacio
Tibial	Hueco poplíteo, túnel tarsiano	Quemazón en la planta
Sural	Borde lateral del Aquiles	Hormigueo lateral del pie

Preguntas frecuentes

¿Cómo se ve un nervio comprimido en ecografía?

Engrosado, más hipoecoico y, en el punto de compresión, a veces aplanado con pérdida del patrón fascicular.

¿Por qué duele el tobillo después de un esguince ya curado?

Una posible causa es la afectación del nervio sural por el estiramiento durante el esguince.

¿Qué es el Tinel ecográfico?

Es la reproducción de los síntomas al presionar con la sonda sobre un nervio en el punto de conflicto.

Ideas clave

• El ciático se divide en tibial y peroneo común, y el peroneo común en superficial y profundo.
• Un nervio patológico muestra aumento del área y pérdida de ecogenicidad.
• El peroneo común se comprime sobre todo en el cuello del peroné y puede causar pie caído.
• La maniobra dinámica con flexión plantar ayuda a confirmar conflictos con osteofitos.
• El nervio sural puede explicar dolor residual tras esguinces y tendinopatías del Aquiles.

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