El dolor lumbar es uno de los problemas de salud más frecuentes y uno de los principales motivos de consulta en fisioterapia. Valorarlo bien es clave para descartar problemas graves, orientar el tratamiento y evitar que se cronifique.
Aquí verás qué preguntar en la entrevista, qué banderas rojas hay que descartar, cómo hacer la exploración física, cuándo pedir pruebas de imagen, qué factores favorecen la cronificación y qué tipo de ejercicio se utiliza en el tratamiento.
La entrevista clínica
La anamnesis de una persona con dolor lumbar debe incluir:
- Localización del dolor.
- Intensidad.
- Mecanismo de aparición.
- Factores que lo empeoran y lo alivian.
- Factores psicosociales.
- Contexto socioeconómico y laboral.
Preguntas útiles
- ¿Ha tenido lesiones o episodios previos?
- ¿Cómo suele manejar su dolor?
- ¿Qué cree que le pasa?
- ¿Qué tratamientos ha recibido y cómo le fueron?
Trabajar las creencias
Identificar y trabajar las falsas creencias sobre el dolor y el movimiento (por ejemplo, «si me duele es que me estoy haciendo daño») es parte del tratamiento.
Banderas rojas en el dolor lumbar
| Posible causa | Hallazgos en la historia | Hallazgos en la exploración |
|---|---|---|
| Síndrome de cola de caballo | Pérdida motora o sensitiva progresiva, retención urinaria nueva, incontinencia urinaria o fecal | Anestesia en silla de montar, pérdida del tono del esfínter anal, déficits en varias raíces |
| Fractura | Traumatismo importante para la edad, uso prolongado de corticoides, más de 70 años, osteoporosis | Contusiones o abrasiones |
| Infección | Procedimiento en la columna en los últimos 12 meses, drogas intravenosas, inmunosupresión | Fiebre, herida en la zona de la columna |
| Cáncer | Antecedentes de cáncer metastásico, pérdida de peso inexplicada | Dolor localizado y sensibilidad en presencia de factores de riesgo |
Ante cualquiera de estas señales, hay que derivar para valoración médica.
Exploración física
Debe incluir:
- Fuerza, sensibilidad y reflejos de las piernas.
- Inspección y palpación de la zona lumbar.
- Rango de movimiento de la columna.
- Valoración de la musculatura lumbosacra, buscando zonas de sensibilidad, restricción o espasmo.
Respuesta al movimiento
Conviene usar pruebas de movimiento clásicas, como la flexión y la extensión lumbar, para ver si la distribución del dolor cambia con el movimiento y la carga.
Las personas con dolor lumbar crónico suelen mostrar una respuesta inconsistente del dolor a estos movimientos.
Características del dolor según su origen
- Un dolor central, en la línea media, se asocia con más frecuencia a un origen discal.
- Un dolor más lateral o unilateral se asocia con más frecuencia a las articulaciones facetarias o a la sacroilíaca.
- Los discos pueden producir dolor en la pierna que llega por debajo de la rodilla, que se origina en la zona proximal y avanza hacia distal.
La articulación sacroilíaca
El dolor sacroilíaco suele localizarse en una zona del glúteo de unos 10 cm hacia abajo y 3 cm hacia fuera desde la espina ilíaca posterosuperior. Esta zona puede ayudar a orientar el diagnóstico.
Dolor nociplástico
Si se sospecha un dolor con un componente de sensibilización central, puede utilizarse el Inventario de Sensibilización Central (CSI), con puntuaciones de 0 a 100.
Pruebas de imagen: ¿sí o no?
En la mayoría de los casos, no
No se recomiendan las pruebas de imagen en la mayoría de personas con dolor lumbar mecánico inespecífico sin banderas rojas.
Cuándo están indicadas
Según los criterios del American College of Radiology:
- Si no hay mejoría tras seis semanas de tratamiento conservador.
- Si hay alta sospecha de cola de caballo, tumor, fractura o infección.
Datos importantes
- La presencia de radiculopatía con dolor lumbar no es por sí sola indicación de imagen precoz.
- Hacer radiografías de forma precoz se asocia con peores resultados y suele detectar alteraciones menores que también aparecen en personas sin dolor.
De dolor agudo a dolor crónico
La transición del dolor lumbar agudo al crónico es compleja e intervienen factores individuales, psicosociales y laborales.
Una revisión de estudios prospectivos encontró que:
- La angustia.
- El estado de ánimo depresivo.
- La somatización.
se asocian a un mayor riesgo de dolor lumbar crónico.
Propiocepción y dolor lumbar
La propiocepción permite integrar la información sensorial, procesarla y generar una respuesta motora adecuada para el control postural.
- Las personas con dolor lumbar crónico tienen la propiocepción más alterada que las personas sin dolor.
- Estos déficits pueden alterar el movimiento de la columna y dificultar mantener una postura neutra y la coordinación muscular.
- Se considera que la alteración propioceptiva puede ser tanto causa como consecuencia del dolor.
Tratamiento: ejercicio desde el inicio
Empezar pronto
Iniciar el ejercicio de forma temprana es importante para una recuperación óptima y para prevenir la cronificación, sobre todo en la fase subaguda.
Ejercicios de estabilización del tronco
- Se basan en el aprendizaje motor.
- Buscan la coactivación del transverso del abdomen y el multífido lumbar, músculos profundos que aportan estabilidad segmentaria a la columna.
- Pueden ayudar a revertir cambios en la corteza motora relacionados con el dolor.
- Se han asociado a menos dolor, menos discapacidad, mejor propiocepción y mejor control postural.
Ejercicios de fortalecimiento
- Activan la musculatura superficial del tronco.
- Son habituales en el tratamiento del dolor lumbar y complementan el trabajo de estabilización.
Escalas para medir la evolución
| Escala | Qué mide |
|---|---|
| EVA | Intensidad del dolor |
| Cuestionario de Oswestry | Discapacidad funcional |
| Escala de Tampa (TSK) | Miedo al movimiento |
Preguntas frecuentes
¿Necesito una resonancia para el dolor lumbar?
En la mayoría de los casos no. Solo si hay banderas rojas o si no mejora tras seis semanas de tratamiento.
¿Por qué se cronifica el dolor lumbar?
Influyen factores psicosociales como la angustia, el ánimo depresivo o la somatización, además de factores individuales y laborales.
¿Qué ejercicio es mejor?
Los ejercicios de estabilización y de fortalecimiento son útiles. Lo más importante es empezar pronto y mantener la constancia.
Ideas clave
- La entrevista debe explorar el dolor, los factores psicosociales, las creencias y los tratamientos previos.
- Hay que descartar banderas rojas como la cola de caballo, fracturas, infecciones o cáncer.
- Las pruebas de imagen no se recomiendan en la mayoría de los casos sin señales de alarma.
- La angustia, la depresión y la somatización aumentan el riesgo de cronificación.
- El ejercicio temprano, con trabajo de estabilización y fuerza, es la base del tratamiento.
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