El impingement posterior de tobillo (IPT), también llamado pinzamiento posterior de tobillo, es un cuadro clínico que provoca dolor en la parte posterior del tobillo, sobre todo al llevar el pie en punta (flexión plantar).
Es frecuente en futbolistas, bailarines y deportistas de salto, actividades en las que la flexión plantar está muy presente. Aquí verás cómo se diferencia de otras lesiones, qué test se utilizan, qué papel tienen las pruebas de imagen y cómo se trata.
Qué es el impingement posterior de tobillo
El impingement posterior de tobillo se produce cuando, en flexión plantar máxima, las estructuras de la parte posterior del tobillo quedan comprimidas entre la tibia y el calcáneo. Esa compresión repetida genera dolor e irritación.
Puede tener un origen óseo (por ejemplo, un hueso accesorio o una prolongación del astrágalo) o de partes blandas.
Síntomas del impingement posterior de tobillo
- Dolor en la región posterior del tobillo.
- Dolor que aumenta con la flexión plantar, especialmente forzada.
- Dolor en gestos como saltar, correr, hacer puntas o chutar.
- En ocasiones, hinchazón o sensación de bloqueo en la parte trasera del tobillo.
Perfil del paciente
- Futbolistas, por el gesto repetido de golpeo con el pie en punta.
- Bailarines y bailarinas, sobre todo en ballet, por el trabajo en puntas y media punta.
- Deportistas de salto.
Diagnóstico diferencial del impingement posterior
Hay otros cuadros que pueden parecerse a un IPT y que conviene descartar:
- Fractura del tubérculo lateral del astrágalo (fractura de Stieda).
- Síndrome del os trigonum: presencia de un hueso accesorio en la parte posterior del astrágalo.
- Pinzamiento óseo posterior del astrágalo.
- Pinzamiento de partes blandas tibioastragalino.
- Lesiones osteocondrales de la región posterior del tobillo.
- Patología subastragalina.
- Tenosinovitis del flexor largo del primer dedo.
Atención a la tenosinovitis del flexor largo del primer dedo
Es muy común en los mismos perfiles de paciente. La diferencia clave es que el dolor se localiza en la zona posteromedial del tobillo, justo por donde pasa el tendón, y es un dolor mucho menos difuso. Además, suele aumentar al mover el dedo gordo contra resistencia.
Exploración física: test de hiperflexión plantar forzada
Si la entrevista sugiere un IPT, hay pocos recursos en la exploración física, pero existe un test útil:
Cómo se realiza
- Posición del paciente: sentado en la camilla, con la rodilla a 90º y el pie colgando.
- Examinador: realiza varias flexiones plantares pasivas del tobillo, rápidas y forzadas.
Interpretación
El test es positivo si reproduce el dolor del paciente. No confirma el diagnóstico por sí solo, pero aporta indicios importantes.
Pruebas de imagen en el impingement posterior
Cuándo son necesarias
Cuando la fuente de síntomas es una estructura concreta, las pruebas de imagen ayudan a confirmar el diagnóstico. Pero eso es muy distinto de basar el diagnóstico solo en la imagen.
Las pruebas de referencia son la radiografía y la resonancia magnética.
Hallazgos típicos
En la radiografía puede observarse una prolongación ósea conocida como «cola de astrágalo» (proceso de Stieda alargado) o un os trigonum, que pueden originar el pinzamiento.
La imagen sin contexto no sirve
Una imagen con «mala pinta» no significa que la persona tenga más síntomas. Es como la foto de una hamburguesa: puedes ver su aspecto, pero no puedes asegurar cómo sabe. La radiografía es una foto estática y debe interpretarse junto con la entrevista y la exploración.
La ecografía como alternativa
La ecografía permite explorar la región posterior del tobillo y valorar estructuras como el flexor largo del primer dedo, los tejidos blandos y la presencia de líquido. Es una herramienta accesible que ayuda a afinar el diagnóstico.
Tratamiento conservador del impingement posterior de tobillo
El tratamiento conservador debe ser siempre la primera opción.
Fase inicial: controlar el dolor
- Controlar la flexión plantar para reducir el dolor en las primeras etapas.
- Vendajes funcionales que protejan la zona y den seguridad al paciente.
- Terapia manual para modificar los síntomas a corto plazo.
Fase activa: exposición gradual
Una vez controlado el dolor, se trabaja de forma activa con una exposición gradual a la flexión plantar, adaptada al punto de partida de cada persona.
Pautas generales:
- Trabajar en un rango sin dolor que no empeore los síntomas en las 24 horas siguientes.
- Establecer progresiones semanales.
- Introducir ejercicios pliométricos y, si es necesario, ajustados a las demandas del deporte.
El componente emocional
Si la persona no se siente segura para volver al deporte, no se le debe forzar. Hay que trazar estrategias conjuntas para que pierda poco a poco el miedo a la recaída.
Tratamiento quirúrgico del impingement posterior
Cuándo se plantea
Se estima que, tras unos 3 meses de tratamiento conservador fallido, la cirugía empieza a tener sentido.
Opciones
- Artroscopia.
- Cirugía abierta clásica.
Ambas ofrecen buenos resultados a largo plazo.
Un tratamiento de última elección, no negativo
Desde la fisioterapia a veces se tiende a demonizar la cirugía, pero tiene su lugar cuando se han seguido correctamente todos los pasos previos. Que sea la última opción no significa que sea mala.
Resumen del abordaje
| Paso | Qué hacer |
|---|---|
| Entrevista | Identificar dolor posterior con flexión plantar y perfil deportivo |
| Diagnóstico diferencial | Descartar fracturas, os trigonum, tenosinovitis del flexor largo del primer dedo, etc. |
| Exploración | Test de hiperflexión plantar forzada |
| Imagen | Radiografía o resonancia para confirmar; ecografía como apoyo |
| Tratamiento | Conservador durante al menos 3 meses; cirugía si fracasa |
Preguntas frecuentes
¿Qué es el os trigonum?
Es un hueso accesorio situado en la parte posterior del astrágalo. No siempre da síntomas, pero puede causar pinzamiento en flexión plantar.
¿Se cura sin operar?
En muchos casos sí. El tratamiento conservador es la primera opción y la cirugía se reserva si fracasa tras unos 3 meses.
¿Puedo seguir bailando o jugando?
Depende del dolor. Al principio suele ser necesario reducir la flexión plantar forzada y después volver de forma progresiva.
Ideas clave
- El IPT provoca dolor posterior del tobillo con la flexión plantar, frecuente en futbolistas, bailarines y saltadores.
- Hay que diferenciarlo de lesiones como la tenosinovitis del flexor largo del primer dedo, con dolor más posteromedial y localizado.
- El test de hiperflexión plantar forzada aporta indicios, y la imagen confirma.
- El tratamiento conservador es la primera opción, con exposición gradual y atención al miedo a recaer.
- La cirugía se plantea tras unos 3 meses de tratamiento conservador fallido, con buenos resultados.
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